fantasia

NIH STROKE SCALE
Istruzioni

Scala di valutazione
Punteggio

1a. Livello di vigilanza:l'operatore deve attribuire un punteggio anche se la valutazione globale dovesse essere impedita da ostacoli quali tubo endotracheale, difficoltà linguiastiche, trauma orotracheale. Un punteggio pari a 3 va attribuito solo se il paziente non esegue alcun movimento (a parte movimenti riflessi) anche dopo applicazione di stimolo nocicettivo

 0 = vigile, rapidamente responsivo
1 = soporoso ma risvegliabile, in grado di rispondere o eseguire ordini
2 = soporoso, richiede stimolazioni ripetute per risvegliarsi, o è non coscientee richiede stimolazioni intense o dolorifiche per eseguire movimenti finalizzati
3 = Risponde esclusivamente con movimenti riflessi o non risponde affatto presentando arti flaccidi e ariflessici.
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1b. Orientamento: chiedere al pz mese ed età. Non sono previste risposte approssimative. Per pazienti afasici o soporosi si attribuisce un punteggio pari a "2". Ai pazienti incapaci di parlare per presenza di trachostomia, trauma orotracheale, grave disartria, mutismo o altri problemi di linguaggio non secondari ad afasia, si da "1". Bisogna attribuire un punteggio solo alla risposta iniziale ed è necessario evitare aiuti con "cue" verbali o non verbali.

0 = risposta corretta ad entrambe le domande
1 = risposta corretta ad una sola domanda
2 = nessuna risposta corretta

 

 
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1c. L'esecuzione ordini semplici: chiedere al paziente di aprire e chiudere gli occhi e di chiudere a pugno ed aprire la mano non paretica. Utilizzare un altro ordine nel caso in cui la mano dovesse essere non utilizzabile.Viene attribuito un punteggio nel caso in cui esegue tentativi non equivoci dei movimenti richiesti ma non completati per debolezza. Se il paziente non esegue gli ordini, si valuta se è in grado di farlo su imitazione. Nei pazienti con trauma, amputazioni o altri impedimenti fisici dovrebbe essere adeguata almeno la prima fase dei comandi. Il punteggio deve essere attribuito solo al primo tentativo.

 

 0 = esegue entambi gli ordini
1 = esegue solo un ordine
2 = non esegue alcun ordine

 

 

 

 

 
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2. Motilità oculare: Si testano solo i movimenti oculari sul piano orizzantale. Si deve attribuire un punteggio ai movimenti oculari volontari o riflessi (oculocefalici) senza che venga eseguito il test calorico. Se il paziente ha una deviazione coniugata degli occhi che può essere superata da un'attività volontaria o riflessa, gli si attribuirà un punteggio paria a 1. Se il paziente ha una paresi isolata di un nervo oculomotore ( III, IV o VI) gli si attribuisce punteggio 1. In pz afasici, portatori di trauma oculare, cecità preesistente o altri disordini dell'acquità o campo visivo lo sguardo deve essere valutato tramite i movimenti riflessi.

0 = normale
1 = paralisi parziale di sguardo. Questo punteggio si attribuisce quando lo sguardo è anormale in uno o entrambi gli occhi ma dove non sia presente una deviazione obbligata o una paresi totale
2 = deviazione obbligata o paralisi totale di sguardo non superabile da movimenti oculocefalici.

 

 
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3. Campo Visivo: per l'esame si usa il test del confronto. Il compito può essere ripetuto più volte e si può considerare normale qualora il pz, pur non eseguendo correttamente il compito, guarda dal lato verso cui l'operatore esegue il movimento. Se è presente una cecità monoculare o enucleazione di un globo oculare, si esegue il test del confronto considerando l'occhio sano. Si attribuisce un punteggio pari a 1 in caso di quadrantopsia. Si da 3 nel caso in cui il paziente dovesse essere cieco per una qualche causa. E' importante anche eseguire la doppia stimolazione ed in caso di estinzione si attribuisce 1 e si procede con la domanda 11.

0 = CV indenne
1 = emianopsia parziale
2 = emianopsia completa
3 = emianopsia bilaterale (cecità che include quella corticale)

 

 

 

 

 

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4. Paralisi facciale: chiedere, o far eseguire su imitazione, di mostrare i denti, corrugare la fronte e chiudere gli occhi. Nel caso di pazienti scarsamente reattivi o con problemi di comprensione si valuta la simmetria dell'espressione del volto dopo applicazione di stimolo nocicettivo. 0 = movimenti simmetrici normali
1 = paralisi minore (appiattimento del solco naso-labiale, asimmetria nel sorriso)
2 = paralisi parziale (paralisi totale o quasi totale della metà inferiore del volto)
3 = paralisi completa di uno o di entrambi i lati (assenza di movimenti del volto nella porzione superiore ed inferiore della faccia)
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5 & 6. Movimenti di braccio e gamba: si chiede di estendere le braccia con i palmi rivolti in basso a 90 gradi (in posizione seduta) o 45 gradi (in posizione supina) e le gambe a 30 gradi (sempre nella posizione supina). Si considera se il braccio si sposta verso il basso in meno di 10 sec o la gamba in meno di 5 sec. Nei pazienti afasici il compito può essere ripetuto più volte oppure è possibile usare pantomime. Si valutano a turno i singoli arti, inizando con quelli non paretici. Solo nel caso di amputazioni d'arto o fusione forzata a spalla o anca si attribuisce un punteggio paria 9.

 

 

 

 

 

 

 

 0 = Nessuno slivellamento, la posizione a 90 o 45 gradi viene mantenuta per tutti i 10 sec.
1 = slivellamento. Il paziente è in grado di disporre gli arti a 90 o 45 gradi ma si osserva uno slivellamento verso il basso in meno di 10 sec
2 = gli arti possono essere sollevati a fatica contro gravità, possono raggiungere la posizione a 90 o 45 gradi ma rapidamente toccano il piano del letto
3 = nessun movimento contro gravità
4= nessun movimento
9= amputazione dell'arto o blocco dell'articolazione alla spalla
5a. Braccio sn
5b. Braccio dx
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0 = Nessuno slivellamento, la posizione a 30 gradi viene mantenuta per tutti i 5 sec.
1 = slivellamento. Il paziente è in grado di disporre gli arti a 30 gradi ma si osserna uno slivellamento verso il basso in meno di 5 sec senza toccare il piano del letto
2 = gli arti possono essere sollevati a fatica contro gravità, possono raggiungere la posizione a 30 gradi ma in meno di 5 sec toccano il piano del letto
3 = nessun movimento contro gravità
4= nessun movimento
9= amputazione dell'arto o blocco dell'articolazione al bacino
6a. gamba sn
6b. gamba dx
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7. Atassia degli arti: questo item è finalizzato ad evidenziare una lesione cerebellare unilaterale. Il test si esegue con gli occhi aperti. In caso di difetti di vista, assicurarsi che non vi siano problemi di CV. Si fanno eseguire bilateralmente i test I-N e C-G e si valuta l'eventuale presenza di atassia. L'atassia è assente in pazienti con difficoltà di comprensione o paralizzati. In caso di arto amputato o fusione delle articolazioni a spalla o anca si attribuisce un punteggio pari a 9.

0 = assente
1 = presente in un arto
2 = presente in due arti
9= amputazione dell'arto o blocco dell'articolazione alla spalla o bacino

 

 

 

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8. Sensibilità: si valutano sensibilità o smorfie alla puntura di spillo o retrazione da stimolo nocicettivo in pazienti soporosi o afasici. Solo la perdita di sensibilità secondaria all'ictus è considerata anomala e l'esaminatore dovrebbe esaminare le parti del corpo quali braccio (non mano), gamba, tronco e volto alla ricerca di emianestesia. Ai pazienti soporosi o afasici si darà un punteggio di 0 oppure 1. Si assegna un punteggio pari a 2: ai pz con ictus del tronco con deficit sensitivo bilaterale, ai pazienti che non rispondono o sono quadriplegici, ai pazienti in coma (item 1a: 3).

0 = normale, nessuna perdita di sensibilità.
1 = perdita di sensibilità lieve o moderata; il paziente percepisce la puntura di spillo come meno intensa nella sede interessata oppure, sebbene sia consapevole di essere stato toccato, non avverte la puntura.
2 = Perdita di sensibilità da grave a severa. Il paziente non sa di esser stato toccato al volto, braccio o gamba.

 
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9. Linguaggio: una grossa fetta di informazioni sulla comprensione si ottiene già dalle sessioni precedenti. Al pz viene chiesto di descrivere la scena nel disegno allegato, di denominare le figure nel foglio allegato e leggere le frasi riportate. La comprensione è giudicata dalle risposte date in questo item ed in quelli precedenti. Se il paziente presenta dei disturbi di vista, gli si chiede di nominare gli oggetti che gli vengono posti nella mano, di ripetere e produrre parole. Ad un paziente intubato si deve chiedere di scrivere. Ad un paziente in coma (item 1a = 3) si attribuisce arbitrariamente 3.

0 = Non afasia, normale
1 = afasia lieve o moderata, fluenza o comprensione limitate
2 = afasia severa; tutta la comunicazione è caratterizzata da una espressione frammentata; l'ascoltatore è in grado di cogliere solo l'essenza del discorso
3 = muto, afasia globale con deficit marcato di comprensione e produzione verbale.

 

 
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10. Disartria: si chiede al paziente di leggere e ripetere le parole della lista riportata. Nei pazienti afasici si valuta la chiarezza dell'articolazione nel linguaggio spontaneo. Solo se il paziente è intubato o ha problemi fisici che gli impediscono l'articolazione si attribuisce un punteggio 9. 0 = normale
1 = da lieve a moderata, il pz farfuglia qualche parola che può essere compresa con qualche difficoltà.
2 = severa; il paziente farfuglia ma l'eloquio è assolutamente incomprensibile, come se fosse muto.
9 = intubato o con altri impedimenti fisici.
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11. Estinzione e inattezione (Neglect): informazioni sufficienti per identificare un neglet possono essere ottenuti durante i test precedenti. Se il paziente ha una severa perdita visiva prevalentemente alla dopia stimolazione ma la sensibilità agli stimoli tattili è normale, il punteggio è normale. In pazienti afasici che però appaiono attenti ad entrambi i lati del corpo si da un punteggio 0. Neglect spaziale visivo o anosognosia possono essere considerati come elementi anomali e come tali sono da valutare solo se presenti.

0 = nessuna anomalia
1 = eminattenzione visiva, tattile, acustica o peripersonale oppure estinzione a stimoli simultanei bilaterali in una delle modalità sensitive.
2 = Marcata emi-inattenzione o emi-inattenzione a più di una modalità. Non riconosce la propria mano o si orienta verso una sola parte dello spazio

 
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Non dimenticare che occorre:

  • valutare il paziente in base all'ordine precostituito degli item. Non tornare mai indietro durante l'esecuzione del test per cambiare i punteggi già a assegnati
  • assegnare il punteggio in base a ciò che si vede e non ciò che si pensa si dovrebbe vedere
  • non influenzare il paziente nelle risposte ai test. Unica eccezione sono le pantomime non verbali utilizzate per catturare l'attenzione del paziente

ASSEGNAZIONE DEI PUNTEGGI, REGOLE IMPORTANTI
Il punteggio 9 non viene mai conteggiato nella somma totale. Se un paziente è in coma i punteggi vengono assegnati come segue
Item 1.a = 3 Item 3 = valutare il campo visivo "per minaccia" Item 8 = 2
Item 1.b = 2 Item 4 = 3 Item 9 = 3
Item 1.c = 2 Item 5 & 6 = assegnare 4 sia AS che AI Item 10 = 2
Item 2 = eseguire la manovra degli occhi di bambola ed assegnare il punteggio Item 7 = 0 Item 11 = 2